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Connaissez-vous bien la méthode du nœud papillon en prévention des risques ? Elle est une des méthodes les plus efficaces pour comprendre et décortiquer les combinaisons d’événements pouvant mener à un accident. Elle est particulièrement pertinente quand les scénarios d’événements sont complexes car elle offre une visualisation concrète de l’événement redouté, depuis ses causes jusqu’à ses conséquences en passant par les barrières de protection ou de prévention installées. On vous dit tout sur cette méthode qui rend les scénarios d’accidents faciles à comprendre !

Principe du nœud papillon

C’est dans les années 90 que le groupe Royal Dutch/Shell développe la méthode “nœud papillon”, suite à l’accident survenu sur la plateforme pétrolière Piper Alpha en 1988. Cette méthodologie d’analyse se démocratisera par la suite dans de nombreuses entreprises car elle permet d’avoir une vision globale de scénarios d’accidents complexes.

Cet outil offre une approche schématique des accidents qui repose sur deux autres méthodes d’analyse des risques : l’arbre des défaillances (en amont de l’événement redouté) dont nous avons déjà parlé dans notre précédent article, ainsi que l’arbre des événements.

En règle générale, un nœud papillon est construit après une analyse initiale des risques effectuée avec des outils plus simples tels que l’APR ou la MOSAR. Malheureusement, cette méthodologie est particulièrement coûteuse en temps, il ne faut donc pas l’utiliser de façon systématique mais plutôt en fonction de cas particuliers, justifiant ce niveau de détails.

Principalement utilisée par les industriels, elle est donc privilégiée pour traiter les événements critiques, lorsque le risque est particulièrement élevé et requiert donc une maîtrise des risques importante.

Mise en place du nœud papillon

Visuellement, cette méthodologie se présente donc sous la forme d’un nœud papillon, comme son nom l’indique. La partie gauche du schéma présentera l’arbre des défaillances (les causes) de l’événement redouté. Ce dernier, étant le cœur du sujet, sera au centre du schéma.

Enfin, sur la partie droite, l’on s’attachera à déterminer les conséquences de cet événement redouté central, en détaillant les barrières de protection et de prévention mises en place pour les contrer.

Zoom sur la partie gauche : l’arbre des défaillances

Permettant de remonter des effets aux causes, de façon logique et graphique, l’arbre des défauts est une méthode d’analyse qui permet d’identifier s’il y a des facteurs initiaux uniques ou multiples à un événement par exemple.

Arbre des causes VS arbre des défaillances : quelle est la différence ?

L’arbre des causes sera une analyse menée par retour d’expérience autour d’un scénario particulier, elle n’a pas pour ambition d’estimer les occurrences possibles de ce scénario. A contrario, l’arbre des défaillances sera une analyse menée a priori afin d’identifier toutes les causes pouvant mener à un événement redouté. Il permet d’identifier les chemins critiques et a vocation de permettre de calculer la probabilité d’occurrence d’un risque.

L’arbre des défaillances est un outil très utile car il peut être décliné pour tout type de risque. Nous ne nous attarderons pas sur le sujet mais si cela vous intéresse, n’hésitez pas à lire l’article que nous avons dédié à ce sujet.

Zoom sur l’arbre des conséquences

L’analyse par arbre d’évènements a également été développée au début des années 1970, initialement afin d’améliorer l’évaluation des risques dans le domaine nucléaire.

Aussi appelé “arbre des conséquences”, cette méthode d’analyse va se focaliser, quant à elle, sur les différents scénarios possibles suite à un événement redouté, selon les barrières de protection mises en place pour limiter la gravité des effets.

Cette méthode, qui présente une complexité similaire à l’analyse par arbre des défaillances, sera donc particulièrement utile pour traiter des systèmes complexes avec de nombreux dispositifs de sécurité pouvant présenter des interactions entre eux. Cet outil permet d’évaluer l’efficacité de ces barrières et d’identifier où en rajouter, au besoin.

Elle se présente comme suit :

Les étapes de l’analyse

Afin de construire un nœud papillon pour votre entreprise, il est nécessaire de réaliser quelques étapes préliminaires.

Déterminer les dangers et leurs causes

Tout d’abord, vous allez devoir établir l’arbre des défaillances des risques majeurs possibles au sein de votre entreprise. Il s’agit d’identifier les potentiels événements redoutés en décrivant leur nature. C’est la première étape du processus d’analyse.

Une fois les risques majeurs identifiés, la deuxième étape sera de trouver les causes pour chacun d’entre eux. Cela peut être un événement en particulier ou une combinaison de plusieurs facteurs. C’est une étape importante qu’il ne faut pas négliger car elle nous permettra également d’imaginer des barrières de prévention pour les contrer.

Vous pouvez utiliser toutes les données existantes de votre entreprise mais pouvez aussi imaginer des scénarios probables a priori, en fonction du domaine d’activité de votre entreprise par exemple.

Identifier les conséquences et leur gravité

La deuxième étape consiste à établir l’arbre des conséquences de l’événement redouté en listant les dangers possibles. Est-ce un arrêt de production, une blessure, une situation dangereuse ? Concernant ce dernier point, pensez à bien prendre en compte les effets sur les personnes, les biens matériels et sur l’environnement.

N’oubliez pas que les effets que vous relèverez peuvent également entrer en interaction les uns avec les autres pour créer des événements secondaires et donc potentiellement, de nouveaux dangers.

Il faudra ensuite classer ces différents dangers en fonction à la fois de leur probabilité d’occurrence et de la gravité de leurs effets. Vous serez amenés à cette étape à réaliser une étude d’acceptabilité de risques afin de définir sur quels axes travailler en priorité.

Réduire les risques en amont et en aval

La méthode du nœud papillon va vous permettre de faire une étude détaillée de réduction des risques. Aussi, vous allez pouvoir faire apparaître les différentes barrières à mettre en place pour protéger vos employés :

• En amont de l’événement redouté, il s’agira de barrières de prévention. Ces dernières sont censées vous permettre d’éviter l’exposition au danger. Il peut s’agir, par exemple, de substituer des produits dangereux par des produits moins dangereux.
• A l’instant T ou en aval de l’événement redouté, on parlera plutôt de barrières de protection, il en existe deux types :
  • Les barrières de récupération ont le rôle de détecter afin de récupérer des situations de perte de maîtrise des risques. Les équipements de protection collective en sont un bon exemple.
  • Les barrières d’atténuation, quant à elles, doivent limiter les conséquences d’un événement accidentel redouté. On peut compte les équipements de protection individuelle parmi ce type de protection.

N’oubliez jamais qu’aucune barrière n’est capable à elle seule de contenir tout le risque. Il faut systématiquement associer plusieurs barrières afin d’obtenir la sécurité souhaitée.

Évaluer et réajuster

Une fois la théorie établie et les nouveaux ajustements instaurés, il est temps de déployer concrètement les nouveaux dispositifs de sécurité qui ont pu être imaginés lors de l’analyse.

Cela passe par un plan de prévention annuel. Une fois ce nouveau plan déployé, il est indispensable d’évaluer régulièrement son efficacité et de le réajuster en fonction des nouveautés : équipements, changement d’organisation, augmentation de la masse salariale… Si votre structure change, votre plan d’opération interne devrait également évoluer.

Pour conclure, la sécurité ne consiste pas seulement à supprimer les erreurs, mais aussi à les gérer de façon adaptée, c’est là tout l’intérêt d’une méthode comme celle du nœud papillon. En effet, cette dernière arrive à bien mettre en exergue les différents types de barrières instaurées pour endiguer le risque. Cet outil est donc particulièrement adapté lorsque l’on veut traiter l’occurrence d’événements complexes, où plusieurs dispositifs de sécurité complémentaires ont pu être mis en place. Vous savez désormais tout sur cette méthode… Alors, prêts à la mettre en place au sein de votre entreprise ?